【概要描述】 中国若何成立慢性病处方药门诊保障？

因为糊口体例更迭和老龄化的缘由，中国已进入了慢性病的快速成长期，今朝慢性病的医疗费用已占了总费用的70%，糖尿病、高血压和其并发症给医保和老苍生带来了庞大的医疗费用支出承担。

作者： 年夜健康派编纂 来历： 安然医疗健康治理股分有限公司 李云峰 2019-07-08 13:15:53

因为糊口体例更迭和老龄化的缘由，中国已进入了慢性病的快速成长期，今朝慢性病的医疗费用已占了总费用的70%，糖尿病、高血压和其并发症给医保和老苍生带来了庞大的医疗费用支出承担。为有用节制慢性病成长速度和得病大众的医疗费用承担，李克强总理在两会上公布，要将“糖尿病和高血压的药费纳入到门诊报销，报销比例不低在50%”，这将很年夜水平上解决慢病患者门诊药费的承担，也是中国医疗保障政策的一次计谋性的政策立异，对中国慢性病节制、医疗保障政策和医药产物将发生深远的影响。

慢性病是全球年夜部门国度都面对的严重的公共卫生问题。美国经由过程成立处方药保险政策，有用解决了慢病处方药品的医疗报销问题，在政策设计、运行模式上值得鉴戒参考。同时，对中国的慢性病门诊处方药的保险政策设计有一些开导。

美国当局经由过程门诊处方药公共保险项目来解决慢病门诊药费承担问题，为此成立了一套当局兼顾和监管、参保人小我出资、保险公司经办、药企介入风险分管的合作模式。从处方药保险最先，美国联邦医保中间完全成立了“有治理的竞争”的公共医疗保险治理模式。

白叟医疗保障（Medicare）是美国首要的联邦医保中间公共医疗保障项目，占美国GDP的3%.Medicare项目将保障分为A、B、C、D四个部门，此中PartD为处方药保险部门，由2003年的《医疗保险现代化法案》经由过程，自2006年起履行。当局鼓动勉励加入A（住院保险）和B（门诊保险）保险打算的白叟加入处方药保险；假如没有加入，当局会进行意味性的罚款。美国联邦医保中间作为处方药保险的倡议方，肩负处方药待遇设计、财务补助供给、药品报销规模设定、保险公司和产物准入、保险公司星级办事评价、保险公司监管和行政监管查核等职责。保险公司负责具体经办，承当吸引参保人投保、保险产物设计、处方审核、保险理赔、药店收集治理等工作。

PartD处方药保险政策以下图。按照该政策的设计，假如跨越了2840美元的金额，则引进“甜甜圈”，实行参保人、保险公司、制药公司三方承担的机制。“甜甜圈孔”费用缺口（‘Donuthole’）将在2020年前逐步分摊。仿造药方面，客户承担25%，保险公司承担75%；品牌药方面，客户承担25%，保险公司承担25%，医药公司承担50%.这类对跨越必然金额，便可引入制药企业配合分管风险的体例，实现了多方双赢。

为了有用管控门诊药费，又呈现了对药费公道管控、慢病治理的年夜量办事需求，因此在美国催生了一批药品福利治理公司。药品福利治理公司经由过程范围采购，与药企进行构和议价，设立慢病中间药房，实现药品供给链立异，从而推行质优价廉的仿造药；经由过程药品目次设计、大夫和慢病患者教育沟通等一系列方式，有用下降了药费本钱，年夜幅提高了患者公道用药程度，节俭了年夜量医疗费用。同时，也催生了美国ESI、OPTUMRx、CVS等年夜型的PBM办事公司。跟着行业的不竭成长，PBM公司也最先进入处处方药保险的范畴。CVS逐步最先供给处方药保险产物后，成为市场上排前5名的处方药保险供给方，后又在2018年收购了美国安乐医疗保险公司，周全进入到了医疗保险范畴。现在，PBM已占美国药品畅通量的1/4，缔造了一个全新的高效、优良、低本钱的药品供给和办事性财产。

美国处方药保险政策给中国医保政策扶植带来的启迪

总结而言，美国处方药保险政策的优势有四个方面。

1.由当局举行公共保险，多元筹资、社会经办、多层保障、鼓动勉励立异；

2.在筹资上，以财务补助为主、撑持个账付出保费、鼓动勉励小我参保、药企恰当分管风险；

3.在经办模式上，当局做好顶层设计、拜托保险公司经办、根本保障上答应差别化产物；

4.在办事立异上，鼓动勉励PBM中间药房为焦点的药品供给链的立异，供给质优价廉的药品。

实行十多年以来，这套模式有用解决了慢病患者门诊药费承担重的问题，同时年夜幅提高了慢病患者的医治允从性。经由过程保险公司的多样化产物，在知足当局要求的根基保障根本上，知足了多样化需求。同时，还催生了药品福利治理这一立异财产，使之成为节制药费、提高公道用药程度中的要害环节。

中国慢性病门诊处方药的医疗保障政策是一个触及到4亿慢性病患者的庞大工程。是以，“舶来”尚需插手中国特点的思虑。笔者本着中学西鉴、取其精髓的立场，参考美国的政策扶植，得出了一些可供我国医保政策扶植参考的对应建议。

1.国度医保局要做好顶层设计，在筹资上，国度阐扬主导感化，但同时需要鼓动勉励小我出资；

2.在经办模式上，可以斟酌当局经办与市场经办相连系；

3.在待遇程度上，答应保险公司在当局根本保障上，颠末医保局的核准，供给保障差别化产物，知足分歧患者的保障需求；

4.在药品供给上，鉴戒美国PBM的供给链立异，撑持慢病中间药房下降本钱、晋升效力和办事的立异模式。

那末，若何成立门诊慢病处方药保障的多元筹资模式？按照国务院的指点定见，糖尿病和高血压的门诊药费每一年在4000-5000元，报销比例不低在50%.假如全国有4亿慢病患者，即便经由过程药品集采，价钱下降了50%，全国也需要最少5000亿的筹资，这个筹资范围长短常庞大的。即便对国度财务和医保基金来讲，筹集这么一年夜笔基金也是一个艰难的使命。同时，跟着社会的成长，老苍生对医疗保险的熟悉已显著提高，小我缴费意愿也较着晋升，是以在门诊慢病处方药的保障上，建议慢慢采纳财务补助比例与小我筹资比例并重的模式。由此，可以解决筹资来历单一的问题。

经办模式上，建议可采纳当局经办和商保乐鱼体育app经办相连系，社商风险共担，商保保本微利的合作模式。今朝根基医疗保险的当局经办系统比力完全，已有二十年运转的经验堆集。既往首要的保障项目是住院，但今后更多会是慢病门诊的经办，所以在就诊数目和治理难度上都将面对很是年夜的挑战。并且，各地医保局方才成立，另有良多新的工作需要同步展开。起首，为做好门诊慢性病药品兼顾，建议由保险公司供给需要的资本和手艺，配合介入慢病经办；其次，成立完美的数据同享机制、治理查核机制，商保需供给专业团队和手艺，在费用节制、慢病治理方面阐扬感化，改变以往简单供给办事经办的模式，使商保真正在当局的公共医疗保险项目上阐扬专业治理、专业手艺的感化。举个例子，山东某市在门诊慢性病治理上，既往因为编制不足和专业治理资本匮乏，致使门诊慢性病资历准入不规范、病院年夜处方、患者年末突击开药等问题，门诊慢性病费用每一年都高速增加。为解决这些问题，该市人社局鉴戒年夜病医保合作模式，引入安然医保科技，联袂展开年夜数据阐发、专业慢病费用审核、规范资历准入、定点病院治理等工作。颠末一段时候的整改，门诊慢性病基金增速降落10%，人均门慢基金支出降落10%.不但规范了定点病院治理，门诊慢病患者的满足度也获得了晋升，门诊慢病的基金运行加倍不变。

待遇设计上，适度增添矫捷性。中国的药品一致性评价刚最先，原研药在临床现实利用的比例还比力高。固然原研药疗效好，可是价钱比仿造药贵良多。在现实糊口中，慢病患者把原研药转换成仿造药需要一个进程。是以在政策设计上，建议对药品进行目次设计，对分歧的层级进行区分报销，以知足分歧需求。引入商保经办后，可以答应商保在当局的根本待赶上，设计高在纯真疾病保障的产物，例如增添慢病治理办事、供给慢病查抄查验等保障，颠末医保局准入核准后，可以供给给参保人，假如参保人选择了该产物，医保局按人头将费用付出给保险公司，由保险公司供给产物和办事。

鼓动勉励中国PBM的立异和成长。当下要实行慢病门诊药品保障，除筹资、经办以外，慢病药品的供给也是一个很是年夜的问题。当前中国有40万家零售药店，但零售药店在治理规范性上还远远不足；实际环境也不答应给所有零售药店开放门诊兼顾结算，不然没法进行治理。从美国的环境来看，恰是由于药店的治理挑战很是年夜，才催生了PBM慢病中间药房的模式。慢病中间药房在药品供给本钱、药事办事专业性、药品全程溯源治理、医保监管方面都具有很是较着的优势，是以可斟酌作为中国成立慢病药品报销政策的主要配套政策。笔者建议应当积极撑持慢病中间药房的模式。经由过程中间式药房实现药品集中采购、集中式个性化包装，然后颠末专业的系统，投递到患者家中或四周的社区办事中间，终究实现老苍生在慢病社区续方、享受社区家庭大夫办事的模式。该模式有望提高医保监管效力，鞭策慢病分级诊疗，下降患者药品承担，立异药品供给新模式，带动中国医药健康财产成长。

慢病门诊药费报销是中国医疗保险成长20年的一个极新里程碑。依托立异的模式和方式，终究将成立一套以当局为主导、市场介入、鼓动勉励保险产物和药品供给模式立异的公共保障模式。鞭策慢病分级诊疗和家庭大夫政策，将为中国4亿慢病患者供给更优良的办事，让老苍生更有取得感。

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• 分类： 博鱼新闻
• 作者：博鱼
• 来源：集团新闻
• 发布时间：2024-08-11
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